فلوشيپ دوره جراحي هاي درون بين

Minimal Access Surgery Fellowship

اين دوره از سوي بخش جراحي عمومي بيمارستان حضرت رسول اكرم (ص) ، دانشگاه علوم پزشكي ايران به صورت برنامه فلوشيپ راه اندازي گرديده است.

 

عناوين ديگر اين برنامه در دانشگاه هاي معتبر دنيا به صورت زير مي باشد:

 

 (Minimally Invusive Surgery (MIS

 (Minimal Access Surgery (MAS

Endoscopic Surgery

 

اين دوره يك برنامه آكادميك است كه هدف آن توانمندسازي جراحان عمومي جهت انجام اعمال جراحي مختلف به روش هاي آندوسكوپيك (لاپاروسكوپي، توراكوسكوپي،...) ميباشد.

علاوه بر اين، كسب مهارتها و آموزشهاي لازم در جنبه هاي آموزشي، تحقيقاتي و اجرايي اين رشته نيز از اهداف اين برنامه است. طول برنامه 5/1 سال (18 ماه) مي باشد كه با توجه به حداكثر ميزان زمان مجاز در آئين نامه آموزش فلوشيپ وزارت بهداشت درمان و برنامه هاي آموزشي دانشگاه هاي مختلف دنيا كه 2-1 سال مي باشد در نظر گرفته شده است.

رشته هاي وابسته به اين برنامه جراحي عمومي و جراحي توراكس است. رشته اي كه با اين برنامه تداخل دارد، راديولوژي در زمينه Intraoperative Sonography است كه آموزش اين مرحله با همكاري دپارتمان راديولوژي انجام خواهد شد.

 

مدير مسئول اين برنامه: آقاي دكتر عبدالرضا پازوكي

 

تاريخچه و سابقه برنامه در دانشگاه هاي معتبر دنيا

اگرچه تاريخچه انجام اولين عمل جراحي با روش هاي لاپاروسكوپيك و استفاده از وسايل آندوسكوپيك به سال 1987 باز مي گردد، با اين وجود آموزش تكنيكهاي لاپاروسكوپي در دانشگاه هاي معتبر دنيا به صورت آكادميك مربوط به سالهاي اخير مي باشد. بررسي متون انجام شده نشان مي دهد كه دانشگاهTexas از سال 2000 و دانشگاه استانفورد از سال 2002 اقدام به ارائه دوره فلوشيپ MIS نموده اند.

طول دوره در ساير دانشگاه هاي معتبر دنيا به شرح زير است:

 

 

نمونه كامل برنامه آموزشي اين رشته در مركز Mayo Clinic در كشور آمريكا به شرح زير است:

آموزش كلينيكي

در زمينه هاي اندوكرين، گاسترو انتستينال، كولوركتال، رنال و دوره هاي چرخشي در بخش هاي اندوسكوپي و Radiology Interventional

آموزش تحقيقاتي

از شركت كنندگان دوره فلوشيپ انتظار مي رود فعاليت هاي تحقيقاتي به صورت رتروسپكتيو / پروسپكتيو شركت نمايند.

تعداد كشيك

برنامه كشيك مشخص براي شركت كنندگان اين دوره وجود ندارد اما در موارد جراحي هاي پيشرفته لاپاروسكوپيك اورژانس بهتر است شركت نمايند.

شرايط كار

پس از اتمام دوره فلوشيپ فرصت هاي شغلي مناسبي جهت افراد در سايت هاي مختلف Mayo Clinic فراهم است.

 

نمونه كامل برنامه آموزشي اين رشته در مركز Texas University در كشور آمريكا به شرح زير است:

تعداد كل جراحي هايي كه بايد توسط Fellow در پايان يك سال انجام گيرد : 350 عمل لاپاروسكوپي مي باشد.

 

كله سيستكتومي: 5%

CBDE: 8%

آپاندكتومي: 3%

هرني اينگوينال: 3%

Fundoplication: 3%

هرني: Para Esophageal 3%

ازوفاژكتومي: 2%

گاستركتومي: 2%

كولكتومي: 3%

اسپلنكتومي: 2%

آدرنالكتومي: 2%

نفركتومي: 1%

Gastric Bounding: 22%

Gastric Bypass: 22%

EGD: 1%

پانكراس: 5%

پانكراتكتومي: 1%

Ulcesresection: 1%

انسداد مجاري صفراوي: 1%

Total Colectomy: 2%

 

نيازسنجي براي راه اندازي اين برنامه در كشور

در حال حاضر نياز فراوان جراحان اين رشته به گونه اي است كه 2 مركز آموزش دوره هاي كوتاه مدت لاپاروسكوپي كه در كشور راه اندازي شده اند (مركز آموزش جراحي هاي درون بين در بيمارستان رسول اكرم (ص) از سال 1384 و مركز آموزش لاپاروسكوپي بيمارستان ميرزا كوچك خان از سال 1385) قادر به پاسخگويي به نياز اين متخصصين نبوده و تا سال 1386 ليست انتظار براي دور هاي كوتاه مدت وجود دارد.

 

همچنين در تحقيقاتي كه در كنگره جامعه جراحان (بهار 85) انجام شد، 8/20 % از جراحان بدون آموزش اقدام به جراحي لاپاروسكوپي نموده و 9/53% نيز با آموزش هاي غيراستاندارد با حضور در كنار جراحان ديگر يا در بيمارستانهاي خصوصي و تامين اجتماعي فراگرفته اند و تنها 7/7 % با حضور در مجامع علمي تأييد شده در خارج از كشور آموزش استاندارد را فراگرفته اند و اين مسئله قطعاَ مخاطراتي بدنبال خواهد داشت.

 

1. اختصاص هزينه اي جهت آموزش اعضاي هيئت علمي در خارج از كشور
2. همگام نبودن با پيشرفت علم، چرا كه منابع جراحي عمومي روش جراحي لاپاروسكوپي براي انجام اعمال جراحي هاي مختلف ذكر شده است.
3. رشد مراكز آموزشي غيراستاندارد در بخش هاي خصوصي، تامين اجتماعي و...
4. انجام سرخود جراحي هاي لاپاروسكوپيك توسط جراحان بدون آموزش و عواررض ناشي از آن به گونه اي كه در يكي ار مراكز دانشگاهي مورتاليته 50% براي جراحي كله سيستكتومي بروش لاپاروسكوپي داشته اند.

موارد ذكر شده همگي از مشكلات اصلي ناشي از نبودن اين رشته در كشور مي باشند.

مزاياي راه اندازي اين رشته در جهت ارتقاي آموزش پزشكي :

1. صرفه جويي در منابع ارزي
2. روزآمد نمودن دانش جراحي عمومي كشور
3. افزايش مهارتهاي باليني جراحان
4. كاهش عوارض و مورتاليته و موربيديتي بيماران، ناشي از عدم آموزش كلاسيك

مزاياي راه اندازي اين رشته در جهت بهبود كيفيت مراقبت از بيماران:

1. قدرت تشخيص بهتر با توجه به امكان دسترسي توسط لنز به كليه قسمتهاي حفره شكم و قفسه سينه عليرغم انسزيون عمل كوچك
2. درشت نمايي توسط لنز كه سبب افزايش دقت عمل جراحي مي شود
3. نياز به Dissection و صدمه نسجي كمتر (عدم نياز به رتركتور در اكثر موارد)
4. ميزان چسبندگي كمتر كه از معايب لاپاراتومي بوده و خطر انسداد روده را بدنبال دارد.
5. عفونت زخم فوق العاده كمتر
6. ايمونوساپرشن كمتر
7. بازگشت به كار سريعتر
8. درد كمتر
9. ايليوس كمتر
10. عوارض پس از عمل كمتر (DVT، آتلكتازي ، آمبولي، عدم جوش خوردن استرنوتومي ، ...)
11. نتايج زيبايي فوق العاده بهتر

اهداف آموزشي مورد نظر در اين رشته:

1. آشنايي با مزايا و محدوديت هاي جراحي درون بين
2. آشنايي و كسب مهارت استفاده از دستگاه ها و تجهيزات جراحي هاي درون بين
3. آشنايي با آثار فيزيولوژيك و عوارض جراحي هاي درون بين
4. آشنايي با انتخاب بيمار ، انديكاسيون وكنترا انديكاسيونهاي جراحي هاي درون بين
5. كسب توانايي انجام جراحي هاي مختلف بروش اندوسكوپيك
6. انجام پژوهش در زمينه هاي مربوط به جراحي درون بين
7. آشنايي با مستندسازي موارد آموزشي و پژوهشي

محتواي برنامه آموزشي (Core Curriculum):

برنامه آموزشي ارائه شده در تمامي موارد شامل اجزاي زير مي باشد:

1. انتخاب بيماران
2. انديكاسيون و كنتراانديكاسيون
3. ابزار و تجهيزات
4. تكنيك ها
5. مستندات
6. مراقبت هاي پيش از عمل و پس از عمل
7. پي گيري بيماران
8. نتايج
9. عوارض و راههاي جلوگيري از آن و نيز درمان عوارض
10. ارزيابي دوره و عمل جراحي با مرور فيلمهاي جراحي هاي انجام شده
11. تمرين بر روي مولاژ
12. تمرين بر روي ترينر
13. تمرين اعمال جراحي با انجام آن روي حيوان
14. مشاهده فيملهاي آموزشي ، CD و اعمال جراحي ضبط شده.
15. Laparoscopic Urologic Procedures (واريكوسل – نفركتومي)
16. Laparoscopic Gyn Procedures ((Ovarian Cystectomy , EP , …
17. Upper & Lower GI Endoscopy

لازم بذكر است اين دوره ها در بخش هاي مربوط و توسط گروه هاي اورولوژي، زنان و گوارش دانشگاه انجام مي شود. هر يك از اين دوره ها حداكثر به مدت يكماه بوده و به كل دوره اضافه خواهد شد.

مباحث تئوري نظير: انتخاب بيماران، انديكاسيون و كنتراانديكاسيون ، مراقبت هاي قبل و بعد از عمل از طريق " استفاده از كتب و مجلات مرجع، CD، فيلمهاي آموزشي، جلسات سخنراني آموزشي طي دوره هاي آموزشي كوتاه مدت مركز آموزش جراحي هاي درون بين كه در جريان مي باشند، J.Club ، كنفرانس مورتاليتي و موربيديتي،‌حضور در درمانگاه و راندهاي باليني در بخش" انجام مي گيرد.

مباحث عملي با " كار روي ترينر ، مولاژ و جراحي روي حيوان با حضور در مركز آموزش جراحي هاي درون بين و در ادامه جهت انجام اعمال جراحي روي انسان بصورت مراحل Observer، كمك جراح و انجام عمل جراحي بصورت مستقل" انجام مي گيرد.

شيوه ارزيابي فراگيران در طول دوره به شرح زير است:

1. فرمهاي ارزيابي عملكرد جهت انجام كار عملي روي Trainer و مولاژ
2. ارزيابي فيلمهاي اعمال جراحي انجام شده بصورت هفتگي
3. امتحان كتبي هر 6-3 ماه

شيوه ارزيابي فراگيران در ارزيابي نهايي:

1. ارزيابي و نمره دهي به Logbook كه توسط اساتيد در طول دوره پر شده است
2. جهت ارزيابي توانايي عملي
3. آزمون نهايي كتبي جهت ارزيابي دانش نظري
4. انتشار حداقل 6 مقاله در مجلات معتبر مرتبط

فرآيند نظارت بر Curriculum اين رشته:

نظارت مستقيم توسط مدير برنامه كه هر سه ماه اجراي بندهاي كوريكولوم چك خواهد شد. در اين زمينه كارشناسهاي آموزشي و اساتيد دوره همكاري خواهند داشت. همچنين اداره كل آموزش دانشگاه نيز نظارت عاليه بر دوره داشته و كارشناسان مربوطه در آزمون نهايي پايان دوره حضور خواهند داشت.

اعضاي هيئت علمي برنامه:

حداقل 2 نفر با سطح علمي حداقل استاديار كه حداقل يك سال در زمينه مربوطه تجربه جراحي درون بين داشته باشند. مشخصات و سوابق آموزشي گروه محترم اعضاي هيئت علمي برنامه به شرح زير است:

 

 

فضا و امكانات لازم و تجهيزات و تسهيلات آموزشي ضروري و استاندارد زير براي آموزش اين برنامه در نظر گرفته شده است:

كلاس جهت برگزاري دوره هاي تئوري و جلسات آموزشي (كنفرانس،J-club و ...)، كتابخانه مجهز به اينترنت، امكانات سمعي و بصري، مولاژ، Trainer ، Animal Lab با امكانات مربوط،‌درمانگاه، بخش هاي بستري، اتاق عمل مجهز به وسايل و تجهيزات جراحي هاي اندوسكوپيك.

 

منابع آموزشي و كتابخانه:

 

حداقل شرايط لازم براي ورود داوطلبان و شيوه گزينش داوطلبان ورود به اين برنامه:

1. دارا بودن بورد تخصصي جراحي عمومي
2. پذيرش در آزمون ورودي
3. عدم اشتغال به هر گونه فعاليت آموزشي، دروماني و اجرايي ديگر در طول دوره
4. ساير شرايط لازم براي رشته هاي فلوشيپ مصوب وزارت بهداشت و درمان

وظايف فراگيران اين رشته در طول تحصيل:

1. كليه وظايف مذكور در آيين نامه فلوشيپ مصوب وزارت بهداشت درمان
2. كليه وظايف و مسئوليت هاي باليني كه براي يك متخصص جراحي عمومي تعريف شده است. (شامل مديريت بيماران MAS قبل، حين و پس از عمل جراحي...)
3. حضور منظم در بخش از ساعت 7 صبح تا 5 بعدازظهر و روزهاي پنجشنبه تا ساعت 1 بعدازظهر
4. حضور در انجام اعمال جراحي اورژانس در صورت لزوم
5. همكاري در آموزش رزيدنت هاي جراحي،‌كاركنان و پرسنل پرستاري بخش
6. همكاري در دوره هاي آموزش كوتاه مدت جراحي درون بين (پايه و پيشرفته)
7. شركت در كارگاه روش تحقيق و كسب گواهي مربوطه حداكثر در 6 ماه اول دوره
8. طراحي و ايجاد بانك اطلاعاتي (database)براي حداقل 4 بيماري تا زمان كامل شدن بانك اطلاعاتي
9. انجام پژوهشهاي مرتبط با MAS تحت نظر اساتيد
10. انتشار حداقل 6 مقاله در مجلات معتبر مرتبط
11. رعايت اصول اخلاقي در كليه مراحل آموزشي، درماني و پژوهشي

حداقل شرايط لازم براي فارغ التحصيلان و دوره فارغ التحصيلي:

1. قبولي در آزمون نهايي و انتشار حداقل 6 مقاله در مجلات
2. انجام حداقل 150 عمل جراحي درون بين Basic (لاپاروسكوپي تشخيصي، كله سيستكتومي، آپاندكتومي) و 150 عمل جراحي درون بين Advanced (سايراعمال) و تأييد logbook مربوط توسط اساتيد.

محيط كار پس از فارغ التحصيلي:

1. بخش و درمانگاه
2. اتاق عمل با تجهيزات مربوط (تخت،‌ دستگاه بيهوشي، چراغ سيالكتيك، ساكشن، تجهيزات جراحي درون بين ( دوربين، unit Camera control ، نورد سرد، Insufflators ، كوتر مونو و باي پلار،‌كپسول گاز co2 )، ابزار و وسايل جراحي درون بين